外科手術(shù)作為治療慢性鼻竇炎、鼻息肉的一種手段已經(jīng)有120年的歷史。上世紀(jì)70年代以前，通常采用鼻外進(jìn)路和鼻內(nèi)進(jìn)路兩種手術(shù)途徑，七十年代以后，才形成以鼻內(nèi)鏡進(jìn)路為主的手術(shù)途徑，手術(shù)方式也從根治性手術(shù)為主逐漸演變?yōu)橐灾亟ū乔唤Y(jié)構(gòu)、恢復(fù)鼻腔鼻竇功能為主要目的。通常把鼻內(nèi)鏡問世以前的鼻竇手術(shù)稱為傳統(tǒng)鼻竇手術(shù)，把采用鼻內(nèi)鏡的鼻竇手術(shù)稱為鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)。經(jīng)鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)是在傳統(tǒng)鼻竇手術(shù)的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的，但是比傳統(tǒng)鼻竇手術(shù)更科學(xué)，更精細(xì)，更微創(chuàng)，更具有恢復(fù)功能的特點(diǎn)。我國發(fā)展鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)已經(jīng)有13年的歷史。
1．鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)在中國的開創(chuàng)與發(fā)展
經(jīng)鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)發(fā)源于1971年的奧地利，功能性內(nèi)鏡手術(shù)的概念出現(xiàn)于1985年。國內(nèi)是在1989年趙綽然主任首先開展了經(jīng)鼻內(nèi)鏡鼻腔手術(shù)，如鉤突切除術(shù)。1990年由許庚，韓德民教授把功能性鼻內(nèi)鏡鼻竇外科理論和這項(xiàng)新技術(shù)帶回國內(nèi)，比國外晚了19年。回顧我國鼻內(nèi)鏡手術(shù)發(fā)展的歷史，我們可以把它大致分為三個(gè)階段
第一階段為1988—1994年，屬于探索階段，也屬于奠基階段。在這5年的時(shí)間里國內(nèi)一些先行者在參閱大量國外文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，開始了手術(shù)解剖學(xué)和形態(tài)學(xué)的系列研究。1993年底，已經(jīng)完成了手術(shù)解剖學(xué)，形態(tài)學(xué)，影像學(xué)診斷學(xué)等研究內(nèi)容。在此基礎(chǔ)上，一些醫(yī)院全面開展了功能性鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)的臨床探索，使慢性鼻竇炎、鼻息肉的治愈率達(dá)到70％以上。
第二階段為1995～2000年，可以稱為快速發(fā)展階段。1994年，《內(nèi)窺鏡鼻竇外科學(xué)》出版，它反映了當(dāng)時(shí)國際鼻內(nèi)鏡手術(shù)發(fā)展的內(nèi)涵，成為國內(nèi)重要的理論與實(shí)踐參考資料。1995年，由中華耳鼻咽喉科學(xué)會(huì)主辦的全國首屆鼻內(nèi)鏡手術(shù)學(xué)術(shù)研討會(huì)在天津舉行。從此以后，全國各地掀起了鼻
內(nèi)鏡手術(shù)的熱潮。六年時(shí)間里，全國各省市共舉辦手術(shù)培訓(xùn)班近40期，在全國范圍內(nèi)建立了一支鼻內(nèi)鏡手術(shù)的專業(yè)隊(duì)伍，為這項(xiàng)先進(jìn)技術(shù)的廣泛推廣打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。成功開展了國外發(fā)達(dá)國家開展的全部手術(shù)類型，并創(chuàng)新性的開展了一些國外尚未涉獵的高難度手術(shù)內(nèi)容，造福了國內(nèi)的廣大患者。具有里程碑式的轉(zhuǎn)折出現(xiàn)在1995年12月，全國16位專家經(jīng)過3天的討論，制定了我國第一個(gè)鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療慢性鼻竇炎的“診療評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)”：FESS-95廣州標(biāo)準(zhǔn)，并于1996年在全國采用。這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)在1996年全國鼻科學(xué)會(huì)議上經(jīng)中華耳鼻咽喉科雜志召集的專家們廣泛討論和在文字方面略作修改，最終確定為全國執(zhí)行的標(biāo)準(zhǔn)，命名為海口標(biāo)準(zhǔn)并執(zhí)行到現(xiàn)在。
第三階段應(yīng)該是從2001年開始，為持續(xù)發(fā)展階段。中國鼻內(nèi)鏡微創(chuàng)外科學(xué)體系開始真正的成熟了，在一些具有代表性的科學(xué)和專家手中，慢性鼻竇炎、鼻息肉的一次手術(shù)治愈率已經(jīng)可以達(dá)到90％～95％。具體表現(xiàn)在：(1)手術(shù)方式的合理性，精細(xì)性大大提高。糾正鼻腔鼻竇解剖學(xué)異常，重建鼻腔鼻竇結(jié)構(gòu)(鼻腔美容)成為共識(shí)；電動(dòng)切割器為手術(shù)中清除病變和完整保留粘膜提供了必須的設(shè)備需求；全身麻醉，控制性低血壓，帶吸引電凝為手術(shù)中減少與控制出血提供了保證，手術(shù)質(zhì)量隨之提高；(2)目地單純地把手術(shù)作為治療慢性鼻竇炎地唯一手段，充分認(rèn)識(shí)到慢性鼻竇炎粘膜轉(zhuǎn)歸地臨床特征，強(qiáng)調(diào)規(guī)范綜合治療和圍手術(shù)期處理地必要性。合理用藥的概念逐漸形成，特別是：手術(shù)后抗生素使用時(shí)間可短(15～30天以內(nèi))局部類固醇激素使用時(shí)間要長(3個(gè)月以上)，局部沖洗時(shí)間要長(3各月以上)，麻黃素類減充血?jiǎng)┮獓?yán)格限制等一系列臨床重大規(guī)范化原則已經(jīng)成為共識(shí)；(3)對(duì)兒童慢性鼻竇炎手術(shù)治療采取慎重態(tài)度，強(qiáng)調(diào)階梯性治療方案：藥物治療，PESS手術(shù)前的外科干預(yù)，經(jīng)鼻內(nèi)鏡鼻竇微創(chuàng)手術(shù)；(4)以鼻粘膜炎癥發(fā)病與轉(zhuǎn)歸的分子機(jī)制為主要內(nèi)容和導(dǎo)向的基礎(chǔ)理論研究開展活躍。
2、目前存在的問題
目前在經(jīng)鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)對(duì)慢性鼻竇炎、鼻息肉進(jìn)行規(guī)范化綜合治療的進(jìn)程中還存在許多問題。
對(duì)圍手術(shù)期綜合治療的認(rèn)識(shí)不足，措施不當(dāng)。主要表現(xiàn)在手術(shù)前不作藥物治療，手術(shù)后不進(jìn)行定期隨訪，手術(shù)后不能堅(jiān)持局部類固醇激素的使用和術(shù)腔沖洗，濫用抗生素和麻黃類鼻腔減充血?jiǎng)┑鹊取?/p>
整體手術(shù)技術(shù)有待提高。這個(gè)問題存在于廣大的基層醫(yī)院，手術(shù)中盲目損傷鼻腔重要結(jié)構(gòu)和鼻粘膜、撕、拉、扯、拽的現(xiàn)象普遍存在。解剖結(jié)構(gòu)不熟悉，血泊中盲目操作，手術(shù)器械陳舊也成為發(fā)生重大并發(fā)癥的主要原因。
設(shè)備陳舊，達(dá)到手術(shù)目標(biāo)有心無力。電動(dòng)切割器已經(jīng)成為手術(shù)中清理病變和保留粘膜的主要手段，科室具有切割器的單位并不多。
當(dāng)前國內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生市場競爭激烈，管理混亂。一些中小醫(yī)院病員缺乏，甚至某些大醫(yī)院也受到強(qiáng)烈沖擊，因此爭病人，爭手術(shù)的情況愈演愈烈，由此導(dǎo)致手術(shù)適應(yīng)癥無限制性擴(kuò)大。
基礎(chǔ)理論研究仍應(yīng)加強(qiáng)。
（作者系215醫(yī)院耳鼻咽喉科主任，主任醫(yī)師）
