關于配合分級診療制度推行調整咸陽市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險有關政策規(guī)定等事項的通知(咸人社發(fā)〔2015〕290號)
各縣市區(qū)人力資源和社會保障局、財政局，市級有關部門，中省駐咸有關單位，各定點機構：
為了配合我市分級診療制度的全面實施和有效運行，根據《陜西省人民政府辦公廳關于印發(fā)建立分級診療制度指導意見的通知》（陜政辦發(fā)〔2015〕49號）和陜西省衛(wèi)生和計劃生育委員會、陜西省人力資源和社會保障廳《關于配合分級診療制度推行調整全省各類基本醫(yī)療保障報銷政策的指導意見》（陜衛(wèi)體改發(fā)[2015]127號）以及咸陽市人民政府辦公室《關于建立分級診療制度的實施意見》（咸政辦發(fā)[2015]70號）精神，引導廣大參保職工、居民合理、方便就醫(yī)，切實減輕參保患者的醫(yī)療費用負擔，現結合我市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險運行實際，就調整咸陽市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險有關政策規(guī)定等事項通知如下:
一、實施分級診療和雙向轉診制度
（一）基層首診與雙向轉診
1、基層首診。統(tǒng)籌區(qū)內，我市參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險患者就醫(yī)時，應做到基層首診。為逐步實現基層首診，結合我市實際，參保職工和居民在以下醫(yī)療機構就診均可視為基層首診：一級及以下定點醫(yī)療機構或二級定點醫(yī)療機構（指無一級以下定點醫(yī)療機構的，可選擇在二級定點醫(yī)療機構就診）。
2、雙向轉診。統(tǒng)籌區(qū)內，城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險參保患者根據病情需要，在城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險基層定點醫(yī)療機構、二級定點醫(yī)療機構、三級定點醫(yī)療機構之間進行互相轉院診治的過程。
對轉往統(tǒng)籌區(qū)外定點醫(yī)療機構住院按原辦法執(zhí)行。
（二）基層首診與雙向轉診應遵循的原則
1、自愿原則。從維護患者利益出發(fā)，充分尊重患者自主選擇權。
2、基層首診原則。在患者病情許可的情況下，應根據醫(yī)療機構區(qū)域布局，實施安全、方便、及時、快捷就診和轉診。對患者因患常見病、多發(fā)病及一般性急診，參保患者首診住院一般應選擇在基層定點醫(yī)療機構。
3、分級轉診原則。一般應按照基層醫(yī)療機構、二級、三級的順序進行逐級技術轉診。確因病情特殊者，經主管科室主任、院醫(yī)保科、業(yè)務主管院長審簽，可越級轉診，不得因轉診程序而延誤病情。
4、資源共享原則。建立醫(yī)療機構之間的技術合作與人才交流，做到轉診工作無縫銜接，促進醫(yī)療衛(wèi)生資源合理利用。
（三）首診與轉診程序
1、參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險的職工、居民就醫(yī)時，視其病情原則上應首先選擇基層定點醫(yī)療機構，接受首次診查，并根據病情救治需要、首診醫(yī)療機構救治能力、當地醫(yī)療條件、個人就醫(yī)愿望等因素由醫(yī)患雙方綜合決定是否到上級城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構診治。
2、參保職工、居民在首診定點醫(yī)療機構因條件或其他原因所限需要轉診至上級定點醫(yī)療機構就診時，須經首診定點醫(yī)療機構開具《陜西省醫(yī)療機構雙向轉診書上轉單》（見附件1,簡稱上轉診單），轉入上級定點醫(yī)療機構，轉入定點醫(yī)療機構必須憑《上轉診單》收治。患者因病情需要，可先轉院，三日內補辦轉診單。
3、參保職工、居民在轉診至上級定點醫(yī)療機構就診治療后，有以下情形的患者在征得患者或其法定監(jiān)護人同意后，應及時下轉至下級定點醫(yī)療機構繼續(xù)進行治療：
⑴急診入院的各種疾病經住院治療后病情穩(wěn)定，需要繼續(xù)實施醫(yī)學康復治療的；
⑵診斷已經明確，無需繼續(xù)在上級醫(yī)療機構實施住院治療的患者；
⑶各類經手術治療后病情已經穩(wěn)定，僅需醫(yī)學康復治療的；
⑷各種危重疾病晚期，僅需姑息、保守、支持治療的；
⑸一般常見病、多發(fā)病，患者自愿轉回下級醫(yī)療機構的。
4、由上級定點醫(yī)療機構轉入下級定點醫(yī)療機構繼續(xù)實施住院治療的，由經治醫(yī)療機構出具《陜西省醫(yī)療機構雙向轉診書下轉單》（見附件2,簡稱下轉診單）,轉往下級定點醫(yī)療機構進行后續(xù)治療。轉入下級定點醫(yī)療機構必須憑《下轉診單》收治。
5、城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構向上級醫(yī)療機構轉診患者時，需提供前期診斷治療相關信息，向下級定點醫(yī)療機構回轉患者時應提供檢查結果、后續(xù)治療方案及康復指導意見。
6、對以下幾類特殊情況參保患者，可選擇城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構住院就診，無需辦理轉診手續(xù)。
⑴孕產婦、5周歲以下嬰幼兒、65周歲以上老年人患者；
⑵病情緊急、危重需要采取緊急措施及時入院治療的（搶救、急診危重患者由就診醫(yī)院出據急診證明）；
⑶手術病人復診、精神疾病、傳染病等在基層醫(yī)療機構不具備診治條件的；
⑷參保職工退休、退養(yǎng)后安置在咸陽轄區(qū)之外一年以上（含一年）的；
⑸常駐外地（外地施工、駐外辦事機構、脫產學習半年以上）的工作人員（由單位出具證明）；
⑹因公差、公休、探親等在職職工（由單位出具證明）；
⑺大、中專、技校學生在假期、實習、休學期間在當地醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構住院的；
⑻辦理了異地居住備案手續(xù)的參保居民；
⑼城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險政策確定的按病種支付疾病、單病種支付疾病。
（四）分級診療待遇支付
1、各級城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構收治符合分級診療和雙向轉診要求的參保患者須在住院病歷中收存轉診單。
2、對于符合分級診療規(guī)范要求的參保人員，基本醫(yī)療保險采取鼓勵性政策。對符合轉診規(guī)范要求的上轉者，上級醫(yī)療機構執(zhí)行兩級醫(yī)療機構起付線差額部分。符合下轉條件的參保人員轉至下級定點醫(yī)療機構住院，且繼續(xù)按照醫(yī)療技術操作規(guī)范實施與本次在上級醫(yī)療機構診療疾病相關醫(yī)學康復治療的，出院結算時取消下級醫(yī)療機構起付線。
3、對于不按分級診療要求的參保人員，基本醫(yī)療保險采取約束性政策。未經轉診自行在二、三級醫(yī)院就診的，支付比例在相應級別醫(yī)院支付比例基礎上降低20%。對不符合分級診療產生的政策范圍內的醫(yī)療費用，不納入大病保險支付范圍。
（五）分級診療和轉診管理
1、各定點醫(yī)療機構應建立雙向轉診綠色通道，指定專人具體負責雙向轉診工作，明確服務流程和責任劃分，優(yōu)先安排轉診患者門診和住院，確保醫(yī)療服務的連續(xù)性。
2、各定點醫(yī)療機構要將雙向轉診相關政策規(guī)定、辦理流程等在醫(yī)院醒目位置進行宣傳、公告，并設置投訴、舉報電話等，自覺接受社會監(jiān)督。
3、醫(yī)療保險管理部門要結合分級診療工作開展實際，在協議中明確規(guī)定轉診率指標，將定點醫(yī)療機構醫(yī)保轉診率納入年度定點機構考核指標，并作為定點機構年度考核評優(yōu)晉級的重要依據。
4、定點醫(yī)療機構有義務告知患者或其法定監(jiān)護人“未持有轉診單將降低報銷比例”等情況，引導患者按照分級診療制度，合理選擇對應的醫(yī)療機構就診；各定點醫(yī)療機構對未持有轉診單患者沒有履行告知義務，且因此而造成的患者城鎮(zhèn)醫(yī)療保險報銷減少部分由收治醫(yī)院承擔。
5、定點醫(yī)療機構及其工作人員有下列行為之一的，醫(yī)療保險管理部門視其情節(jié)輕重，給予限期整改、通報批評、直至取消城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點資格，構成犯罪的移交司法機關處理。
⑴對雙向轉診工作配合不力，管理措施不到位，影響工作正常進行或造成不良社會影響的；
⑵采取吃、拿、卡、要等不正當方式刁難參保患者，對符合轉診條件而不及時出具轉診手續(xù)的；
⑶違規(guī)將患者轉往個別定點醫(yī)療機構，從中收取“介紹費”等的；
⑷符合轉診條件而拒絕轉診，推諉扯皮、貽誤病情，釀成醫(yī)療糾紛或導致發(fā)生醫(yī)療事故的；
⑸定點醫(yī)療機構不遵守分級診療和轉診轉院程序、不履行告知參保職工和居民轉診轉院義務，造成參保患者未按規(guī)定享受醫(yī)保待遇的。
二、調整城鎮(zhèn)職工市級統(tǒng)籌區(qū)、異地人員普通病住院起付標準金
城鎮(zhèn)職工市級統(tǒng)籌區(qū)、異地人員普通病住院起付標準金不分住院次數，均執(zhí)行第一次住院起付標準金：（見下表）
定點醫(yī)療機構級別 | 住院起付標準金（元） |
三級 | 970 |
二級 | 420 |
一級（含掛社區(qū)衛(wèi)生服務中心的一級） | 220 |
社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站） | 160 |
三、其他有關事項
1、市醫(yī)療保險基金管理中心要按照分級診療工作要求，不斷強化醫(yī)保基金收支預算，積極推進醫(yī)保支付方式改革，探索以總額預付、按人頭、按病種付費等復合型付費方式，確保醫(yī)療保險基金合理支付、平衡運行。
2、各有關部門和單位要提高思想認識，加強宣傳講解，嚴格執(zhí)行政策，確保基層首診、分級診療、雙向轉診落到實處，取得良好實效。
3、醫(yī)保政策的調整關系著廣大參保職工、居民的切身利益，各有關部門和單位在醫(yī)保政策執(zhí)行過程中，遇到問題和困難請及時與市人力資源和社會保障部門、市財政部門溝通，以便及時修訂完善相應政策，共同推動分級診療、雙向轉診工作。
4、本通知從2016年1月1日起執(zhí)行。
附件：1、陜西省醫(yī)療機構雙向轉診書上轉單（模板）
2、陜西省醫(yī)療機構雙向轉診書下轉單（模板）
咸陽市人力資源和社會保障局 咸陽市財政局
